Hank Visalli,
infirmier en psychiatrie
Grace McNasser, directrice du nursing
Mohawk Valley Psychiatric Center, New York
Ce texte est une traduction de l'article intitulé « Striving Toward a Best Practice Model for a Restraint-Free Environment »publié dans Performance Improvement, Ideas and Innovations – at Schroeder's – An Aspen Publications, August 1997.
La contention autant mécanique que chimique et l'isolement sont des interventions typiques dans plusieurs établissements considérés à haut risque. Aujourd'hui, ces milieux dépassent de loin ceux de la santé mentale. Ainsi, on a recours aussi à ces pratiques en pédiatrie, dans les salles d'urgence, les unités médicales, chirurgicales et de soins prolongés. Comme les milieux de la santé physique tentent d'améliorer la qualité des soins dans plusieurs domaines tels le trauma, la cardiologie et la chirurgie, élaborer un modèle plus efficace de pratiques en psychiatrie, particulièrement dans la gestion des agressions, est aussi nécessaire.
Quel est le meilleur modèle de pratiques? Pourquoi changer notre pratique? Ces questions et plusieurs autres sont largement discutées dans les débats en cours en santé mentale. La réponse se trouve en partie dans le fait que nous avons appris davantage au sujet de la santé mentale et de la maladie au cours des deux dernières décennies qu'au cours des années précédentes. De plus, le mouvement des usagers a forcé les dispensateurs de soins en santé mentale à évaluer et à appliquer de nouvelles connaissances et à promouvoir la réhabilitation dans un environnement le moins restrictif possible. Le défi de colliger et de gérer l'information et les ressources de manière efficace et peu coûteuse a entraîné l'utilisation du terme « meilleure pratique ».
L'article qui suit est une brève illustration de notre tentative pour développer un meilleur modèle de pratiques pour la Gestion des Agressions. Il décrit les changements institutionnels effectués et donne des exemples des façons spécifiques où nous avons amélioré et repensé nos pratiques actuelles.
Le leadership administratif
Plusieurs programmes qui visent à réduire l'utilisation d'interventions restrictives découlent d'un leadership administratif qui a élaboré un nouvel énoncé de mission et une philosophie de soins. Dans notre établissement, notre énoncé de mission a été développé par un comité de travail, composé de plus de 50 personnes, représentant chaque département de l'hôpital. Notre énoncé de mission précise que notre établissement dispense des services individualisés de qualité afin de promouvoir le rétablissement de la personne souffrant de maladie mentale grave. Cet énoncé a largement été diffusé et des comités consultatifs ont été formés avec le personnel à savoir comment il guiderait le traitement. Les membres du comité de travail ont ensuite utilisé l'énoncé et les données recueillies par chaque comité consultatif pour développer un plan stratégique. Ce plan sera utilisé de manière à ce que notre mission et notre philosophie deviennent opérationnelles dans nos interactions quotidiennes, nos politiques et nos modalités de traitement. Étant donné l'influence énorme des administrateurs dans le fonctionnement quotidien, ces derniers aident à rappeler l'engagement envers la mission par leurs rôles de consultants, d'éducateurs, de superviseurs, de gestionnaires et de coordonnateurs de services. Un petit exemple de ce changement s'est produit au sein de notre service d'admission. Les règlements de ce service interdisaient aux patients de gérer leur colère de la même manière qu'ils le faisaient dans la communauté. Le personnel administratif et de première ligne a travaillé de concert, notamment avec les patients et les groupes de pression, pour changer cette pratique traditionnelle. Le résultat est que les politiques donnent maintenant plus de place à la flexibilité et à l'individualité pour répondre aux besoins des patients. Par exemple, il n'est pas rare maintenant que les patients soient seuls dans leur chambre, utilisent la chambre à coucher ou la pièce pour la musique comme temps ou espace de repos ou de tranquillité, prennent une marche à l'extérieur avec le personnel, etc. Il était à notre avantage de revoir ces politiques et de fournir des alternatives non traditionnelles.
Notre initiative de développer un meilleur modèle de pratiques pour un environnement libre de contention incluait l'élaboration d'un curriculum. Ce dernier consiste en des informations obtenues d'usagers des services de soins en santé mentale, de la littérature scientifique, de données empiriques colligées en clinique, de la documentation portant sur la contention et l'isolement et des rapports d'incidents. La prévention, les milieux de management, l'intervention de crise et le traitement sont des composantes majeures du programme. L'objectif est que le personnel s'approprie le pouvoir (empowerment) afin de mieux communiquer avec les patients et leur enseigne des stratégies de coping afin de mieux gérer leur quotidien dans divers domaines de leur vie. Au cœur de ces interventions est la croyance selon laquelle la colère est un sentiment normal qui peut être provoqué par des personnes ou des situations aussi bien à l'intérieur qu'à l'extérieur de l'hôpital. Les groupes d'usagers ont identifié des normes institutionnelles, des patterns de communication, des statuts involontaires, des différences de perceptions entre le personnel et les patients, des règles écrites et sous-entendues, des changements au sein du personnel, des difficultés d'accès aux soins, des approches inconsistantes et des messages ambigus comme étant des domaines de conflits potentiels. L'accent est mis sur les interactions quotidiennes entre patients et personnel afin d'éviter ces difficultés et, en plus, d’apprendre aux patients des habiletés dans des divers domaines tels que l'affirmation, la résolution de conflits et le développement de réponses émotionnelles. Cette approche aide à préparer les patients à faire face à un éventail de situations qui déclenchent la colère et d'autres sentiments.
Des « zones de tranquillité » ont été établies afin de refléter un climat de faibles émotions exprimées. Le personnel et les patients ont affiché des signaux dans le corridor pour rappeler à tous d'utiliser un ton normal de voix. Cette démarche a permis de prendre conscience qu'une communication interpersonnelle plus forte que normale créait une tension dans les aires de traitement.
Suite dans les Actes du colloque...