M. Paul Morin
Coordinateur du Collectif de la Défense des droits de la Montérégie
Ce texte est un condensé de la synthèse
présentée au Colloque international ainsi que d’une conférence donnée à
l’Hôpital Douglas le 28 avril 2000, lors d’une journée de réflexion sur
l’isolement et la contention.
Coordinateur d’un organisme
de promotion et de défense des droits depuis 10 ans, j’occupe donc un poste
privilégié pour appréhender la spirale de violence puisque, entre autre
travail, nous accompagnons des personnes usagères qui portent plainte. Grande
alors est la possibilité d’être happé par cette logique. Il faut cependant en
sortir. Voici pourquoi et comment.
Lors du colloque
international « Isolement et contention : Pour s'en sortir et
s'en défaire" que l'AGIDD-SMQ avait organisé en novembre 1999 à
Salaberry-de-Valleyfield, j'ai pu constater, sans véritable surprise toutefois,
à quel point ces pratiques hautement controversées divisaient en camps opposés
les intervenant(e)s et les personnes usagères. Ma contribution aux
débats : démontrer la pertinence d'instaurer une nouvelle pratique en milieux
psychiatriques hospitaliers afin de rompre la spirale de violence qui y sévit
présentement entre soignants et soignés. Malgré les soi-disant évidences
véhiculées au Québec, cette pratique existe déjà, car les connaissances
requises ont été élaborées, mais principalement en d’autres lieux que chez
nous.
Trois points majeurs de
réflexion scandent ce travail. En premier lieu, la violence des soignés envers
les soignants qui semble en augmentation dans de nombreux pays. Il s'agit donc
ici d'une réalité objective : on est victime ou non d'un accident de
travail suite à une agression physique comme par exemple une infirmière de
l'Hôpital du Haut-Richelieu l'année passée.
Mais qu'en est-il de la
violence institutionnelle ? Ici aussi cela peut impliquer une agression
physique mais cette fois-ci d’un intervenant envers une personne hospitalisée
comme l'agression sexuelle commise par un intervenant à l'hôpital psychiatrique
de Rivières-des-Prairies il y a deux ans. Cependant ces incidents doivent être
contextualisés; il faut donc introduire une dimension structurelle d’analyse.
Notre réflexion sera fondée selon la définition du pédiatre et psychiatre
français Stanislaw Tomkiewicz qui définit la violence institutionnelle
ainsi :
« …tout ce qui est dans l'institution,
soit par ceux qui y travaillent, soit par le système lui-même, et qui fait
souffrir inutilement les malades, entrave leur évolution vers la guérison et
entrave, lorsqu'il s'agit d'un enfant, son évolution normale vers l'âge adulte[1]. »
Espace de traitement mais
aussi d'enfermement tel que le décrivent les personnes usagères, le milieu
hospitalier psychiatrique ne peut éviter, selon nous, de se questionner sur les
mesures coercitives qui y sévissent. D’autant plus, que la moitié de
l’humanité, les femmes, encore trop souvent l’objet de violences physiques et
sexuelles dans leur vie quotidienne, sont retraumatisées en établissement
hospitalier par l’utilisation de l’isolement et de la contention.
Si les mesures extrêmes de
régulation des comportements, que sont l'isolement et la contention, ont
finalement été reconnues comme telles par le législateur québécois, il importe
toutefois de saisir qu'un nouvel article de loi sera insuffisant à briser la
spirale de violence. En effet, une nouvelle loi ou réglementation n'est qu'un
point de départ, non une fin en soi. L'exemple des lois concernant
l'internement involontaire en vertu de la dangerosité de la personne à
elle-même ou à autrui illustre ce point. Le psychiatre et juriste américain
Paul Appelbaum a bien analysé cette différence entre ces lois sur papier,
souvent très légalistes, et ces lois en pratique. Une variété d'acteurs a le
potentiel d'en modifier l'application; si certains, en position de pouvoir,
estiment qu'elles les contraignent démesurément, ils agiront alors à sa marge
afin d'en arriver à un résultat plus satisfaisant.
Commentant le nouvel article
de loi sur l’isolement et la contention, toujours dans le cadre du colloque de
Salaberry-de-Valleyfield, la docteure Suzanne Lamarre a eu des propos du même
ordre :
« L'humain ne tolère pas longtemps
d'être contrôlé par un autre humain. Des lois ou des directives issues d'un
besoin de mettre fin à des habitudes sans la participation de ceux et celles
qui les appliqueront risquent de susciter chez ces derniers des techniques de
camouflage plus raffinées pour annuler le message disqualifiant de la nouvelle
législation.[2] »
Aussi, afin de rendre caducs
l'isolement et la contention, une nouvelle culture de soins doit émerger. Une telle
culture, tant au niveau organisationnel que clinique nécessite, comme condition
sine qua non, la reconnaissance de la personne usagère comme acteur principal
de son plan de soins. Le principe d'appropriation du pouvoir (empowerment) ne
pourra donc s'exercer que si, justement, ces personnes développent une
véritable alliance thérapeutique avec les intervenant(e)s dans laquelle chaque
membre de la communauté thérapeutique prend ses responsabilités et demeure en
tout temps un citoyen à part entière.
Il importe de spécifier ici
que la recherche scientifique s’est développée considérablement ces trois
dernières décennies, ailleurs qu’au Québec, cependant, quant à l’utilisation de
l’isolement et de la contention et ses effets iatrogéniques, fournissant des assises
solides à l’émergence de nouvelles pratiques.
Témoignages et recherches
concordent : nous assistons présentement à une augmentation de la violence
en milieu psychiatrique hospitalier. Ainsi, lors de la 4ième Conférence
internationale sur la santé des travailleurs de la CIST, tenue à Montréal en
octobre 1999, Mme Annalee Yassi, chercheur en santé au travail de l'Université
du Manitoba a précisé, sur la base de recherches canadiennes et américaines,
qu’ » il est admis que la violence perpétrée contre les infirmières et les
autres soignants augmentent[3]. »
En France, le meurtre d'une
jeune infirmière dans un hôpital psychiatrique de la Loire en juillet 1999 et
la vague d’indignations qui a suivi ont provoqué la mise en place d'un comité
de pilotage par la Direction des hôpitaux sur la prévention des situations de
violence dans les établissements de santé publique. Quatre axes de travail ont
été arrêtés :
· la violence exercée par des patients ou des proches à l'encontre du personnel;
· la violence exercée par le personnel à l'encontre des patients;
· la violence générée par l'organisation institutionnelle;
· la violence exercée à l'encontre de l'institution par le personnel.
La même année, deux revues
françaises en milieu infirmier, spécialisées en santé mentale, « Vie
sociale et traitement » et « Santé mentale » ont chacune publié
un dossier sur la violence en milieu de soins. De même, une sociologue, Mme
Madeleine Monceau, rattachéee au Centre hospitalier de St-Egrève, a publié un
superbe livre « Soigner en psychiatrie : entre violence et
vulnérabilité ». Elle a recensé, dans ce centre hospitalier situé près de
Grenoble, 52 accidents du travail pendant l'année 1993 dus à des agressions
corporelles effectuées par des personnes hospitalisées. Durant les deux années
et demies précédentes, 92% du personnel ayant répondu au questionnaire, soit
197 infirmiers(ières) et surveillant(e)s, le tiers du personnel de
l’établissement, affirmait avoir été confronté à une situation violente, le
plus souvent comme acteurs directs. Deux moments à risques majeurs ont été
identifiés dans l’enquête : à l'accueil, lors de l'admission, et au moment
de la maîtrise de patients agités lors d'une mise en isolement. Une analyse
qualitative auprès des personnes agressées a laissé clairement percevoir
« …qu'être malmené par celui qu'on veut aider ne représente pas une
épreuve ordinaire.[4] » Mme Monceau conclut qu’il y a nécessité de la prise en
compte de cette vulnérabilité soignante dans le cadre de toutes réflexion
et pratique visant le climat d’insécurité en milieu hospitalier.
Au Québec, l'Association
pour la santé et la sécurité au travail, secteur affaires sociales, (Asstas) a
également constaté une recrudescence des agressions en milieu psychiatrique.
Cette association a pour mission de « promouvoir, développer et mettre en
œuvre des actions de prévention visant l'identification et l'élimination à la
source des dangers pour la santé, la sécurité et l'intégrité physique et
psychologique du personnel du secteur de la santé et des services sociaux, tout
en visant l'efficience des processus de soins. »
En 1986, les statistiques de
la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST) indiquaient que
35% des incidents violents recensés au Québec originaient des hôpitaux psychiatriques.
La CSST ayant décrété depuis quelques années un embargo sur ces données,
l'Asstas a effectué une recherche-action en 1996 afin de cerner la réalité des
agressions envers les travailleurs des urgences psychiatriques :
« Près des deux tiers (62%) des
répondants des urgences psychiatriques, contre 42% des urgences générales,
déclarent avoir été victimes d'au moins une agression physique au cours de la
dernière année. [5] »
L'association a aussi
identifié qu'un nombre important d'accidents du travail surviennent lors d'une
mise en chambre d’isolement. Devant cette montée de l'insécurité en milieu de
soins, l’Asstas a alors décidé de prioriser ce secteur d'activités. Par
exemple, le programme de formation OMEGA, réalisé conjointement avec le Centre
hospitalier Robert-Giffard, l'Hôpital Douglas et le Centre hospitalier de
Charlevoix « …vise à développer chez l'intervenant du secteur de la santé
et des services sociaux des habiletés et des modes d'intervention pour assurer
sa sécurité et celle des autres en situation d'agressivité[6]. » D'autres programmes de
formation avaient déjà été élaborés au Québec comme « l'Intervention
psychologique et physique non-abusive » et « Prévention et
intervention face aux comportements agressifs ».
En 1995, le bilan syndical
de la désinstitutionnalisation du Comité FAS/CSN[7] avait accordé un large espace aux
risques d’agression qui se multipliaient en milieu de soins psychiatriques et
recommandait que le comité santé et sécurité au travail de la Centrale
syndicale accorde une attention particulière à la problématique des agressions
au travail.
Ainsi, au Québec, malgré
l'absence de statistiques nationales récentes, il semble y avoir consensus dans
les milieux de pratiques quant à la recrudescence des violences corporelles en
milieu psychiatrique. Se pose alors évidemment de plus en plus la question de
la gestion de cette violence. La judiciarisation de ces conduites
répréhensibles devient donc à l'ordre du jour dans nombre d'établissements. Ils
suivent en cela les recommandations de l'Association des psychiatres canadiens
qui, dans son Énoncé de principe en 1997 « Comportement violent et
destructeur en milieu thérapeutique : lignes directrices à l'intention des
psychiatres », recommandait que de telles mesures de judiciarisation
soient prises par les établissements concernés.
Responsables de leurs gestes
violents, certains patients doivent effectivement être l'objet d'une telle
procédure pénale; cependant, cette responsabilisation de la personne n’implique
pas nécessairement une pratique psychiatrique utilisant un continuum de mesures
sanctionnelles et thérapeutiques modulé en fonction d’une suite de conduites
répréhensibles. Nous soutenons, au contraire, que cette responsabilisation de
la personne soignée n'est pas du tout incompatible avec une pensée soignante
visant un partage des charges et compétences qui vise, entre autres,
l’élimination de l’isolement et de la contention. Mais avant de vous diriger
vers un tel savoir et les pratiques qui en découlent, une réflexion sur la
violence institutionnelle constitue un passage obligé.
Le concept de violence institutionnelle peut hérisser nombre
d’intervenant(e)s qui travaillent en établissement hospitalier et c'est
pourquoi j'ai choisi une définition qui provient d’un psychiatre : un
homme particulièrement sensible à la violence puisqu'il a survécu aux camps de
concentration nazis.
Expert internationalement reconnu en matière de maltraitance
institutionnelle, Tomkiewicz estime que toute institution est à risque de
violence. « C'est donc l'organisation même de l'institution, ses lois non
écrites, son système hiérarchique, la répartition (ou la concentration des
pouvoirs), la nature du règlement, la prédominance donnée à l'institution qui
génèrent la violence.[8] » (...)
[2] Lamarre, S., (2000) Conférence lors Colloque international
« Isolement et contention: pour s'en sortir et s'en défaire »
[3] Belfer, R.,(1999) Évaluer pour
prévenir, Santé mentale, no.42, 27-29
[4] Monceau, M., (1999) Soigner en psychiatrie: Entre violence et
vulnérabilité, Ed.Gaëtan Morin,
Boucherville, p.85
[5] Larose, D., Bigaouette, M., (1999)
Les agressions dans les urgences générales et psychiatriques, Objectif prévention, vol.22, no.1, 19-21
[6] ASSTSAS, (1999) Formation
OMEGA, Cahier du participant,
Montréal
[7] Comité FAS/CSN sur la
désinstitutionnalisation, mai 1995, Montréal
À suivre dans les Actes
du colloque...