Avocat, Ménard, Martin et associés, Montréal.
Le recours à l'isolement et aux contentions n'est pas un sujet nouveau en psychiatrie. Même avec les progrès de la médecine et de la pharmacologie et la pénétration des droits de la personne dans le milieu psychiatrique, le recours à ces techniques demeure encore fréquent et même largement répandu dans certains milieux. Ces pratiques, ou du moins certaines d'entre elles, ne sont pas limitées au milieu psychiatrique. On y recourt également dans les milieux de la déficience intellectuelle (Centres de réadaptation), des soins de longue durée (C.H.S.L.D.) et des jeunes hébergés dans les Centres de protection de l'enfant et de la jeunesse (C.P.E.J.). Les règles que nous verrons s'appliquent indistinctement à tous ces milieux.
Même si l'usage des contentions et de l'isolement est largement répandu dans le milieu de la santé, il faut s'étonner qu'il n'existe à peu près aucune étude scientifique sérieuse établissant les avantages et les bienfaits de ces techniques d'intervention. Pire encore, la grande majorité des études sur ces questions en désapprouve l'usage ou les confine à un cadre extrêmement restrictif qui rend leur utilisation tellement difficile qu'elle en perd son utilité.[1] Ces études identifient de multiples effets néfastes dans le recours à ces techniques, tant chez les personnes elles-mêmes, que chez les intervenants et les établissements.[2]
Définition
Avant d'examiner le cadre juridique par sujets, nous donnerons d'abord une brève définition de l'isolement, tirée d'un document du Collège des médecins du Québec.[3]
On y définit ainsi l'isolement :
« L'état d'un patient placé dans un espace sécuritaire fermé, où il est seul[4] ».
En pratique, il s'agit d'une pièce conçue à cette fin, vide de tout objet sur les murs et au sol, avec une possibilité d'observation à travers une vitre incassable. Elle est fabriquée avec des matériaux ignifuges et des murs lissés ou capitonnés. Elle doit être bien ventilée et dotée d'un système d'éclairage non accessible au patient. Enfin, la porte de cette pièce est verrouillée de l'extérieur. Toutefois, s'il n'existe pas une telle pièce servant à cette fin, toute forme de retrait de la personne suivi du confinement de celle-ci à sa chambre ou dans toute autre pièce d'où elle n'est pas libre de sortir de son plein gré constitue une forme d'isolement qui est régie par les mêmes conditions que l'isolement ci-haut décrit.
Quant aux contentions, le Collège des Médecins du Québec[5] et l'Association des Hôpitaux[6] du Québec, les définissent ainsi :
« Un genre d'immobilisation d'une personne par des moyens physiques ».
Il serait plus précis de parler de l'immobilisation d'une personne par des moyens mécaniques. Nous parlons alors de contentions mécaniques, par rapport aux contentions chimiques, que nous définirons plus loin. De plus, les contentions ne comportent pas toutes une immobilisation. Certaines d'entre elles seront davantage des restrictions à la liberté de mouvement d'une personne (ex : mitaines, compresses) alors que d'autres comportent une immobilisation très importante du patient – attache ou courroie fixée aux jambes, aux bras, au thorax ou à la taille du patient, camisole de force, etc.). Les courroies sont généralement fixées à des meubles (lits, chaises, etc.).
Les contentions chimiques ont la même finalité que les contentions mécaniques sans avoir pour effet, généralement, d'immobiliser la personne. Elles visent plutôt à empêcher ou restreindre certains gestes d'une personne. On les appelle « chimiques » parce que ces contentions sont réalisées par l'administration, par voie orale ou injectée, de médicaments qui produisent, lors de leur absorption par l'organisme, des changements au comportement de la personne.
Jusqu'au premier juin 1998, l'isolement et les contentions faisaient l'objet d'un encadrement juridique très minimal.
Ainsi, le conseil d'administration d'un établissement public ou d'un établissement privé conventionné devait adopter un règlement sur les mécanismes à mettre en place dans l'établissement afin d'assurer le contrôle de l'isolement et des contentions à l'égard des bénéficiaires.[7]
Ainsi, les établissements ont adopté, dans une très large mesure, des règlements à cet effet, lesquels prévoyaient habituellement que les mesures d'isolement et de contentions devaient être prescrites par le médecin avant d'être appliquées et ce, peu importe les fins pour lesquelles on les appliquait. Dans les cas d'urgence, les règlements prévoyaient également que le personnel pouvait imposer ces mesures immédiatement. Cependant, le médecin traitant devait en être averti aussitôt que possible et décider alors de continuer l'application de la mesure par une prescription ou d'en cesser l'application immédiatement.
Certains de ces règlements prévoyaient une surveillance spécifique lors de l'application de l'isolement et des contentions alors que d'autres étaient silencieux sur le sujet.
La plupart de ces règlements ne distinguaient pas le recours à ces techniques dans le cadre d'un plan d'intervention plutôt que dans le contexte d'une mesure d'urgence. L'élément important était d'assujettir ces pratiques à un contrôle médical.
Ces règlements variaient beaucoup d'un établissement à l'autre et leur application, même dans les centres où on avait un règlement élaboré, connaissait des écarts parfois importants entre l'énoncé et la pratique.
La seule autre mesure d'encadrement juridique de l'isolement et des contentions prévoyait que le dossier tenu par un centre d'accueil devait contenir les rapports sur les mesures d'isolement et de contention à l'égard des bénéficiaires[8], sans préciser toutefois la teneur de ces rapports.
C'est à l'occasion d'une modification importante de la législation en santé mentale que le législateur a adopté les règles actuelles applicables à l'isolement et aux contentions.
Dans le projet initial, le législateur proposait de modifier le cadre applicable à l'isolement et aux contentions dans le domaine de la santé mentale seulement. Cependant, la version finale de ce projet de loi, tel qu'il fut adopté, prévoyait plutôt un cadre applicable à toutes les clientèles du réseau de la santé et non seulement au domaine de la santé mentale.
Le nouvel article 118.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux prévoit en effet que :
La force, l'isolement, tout moyen mécanique ou toute substance chimique ne peuvent être utilisés comme mesure de contrôle d'une personne dans une installation maintenue par un établissement, que pour l'empêcher de s'infliger ou d'infliger à autrui des lésions. L'utilisation d'une telle mesure doit être minimale et exceptionnelle et doit tenir compte de l'état physique et mental de la personne.
Lorsqu'une mesure visée au premier alinéa est prise à l'égard d'une personne, elle doit faire l'objet d'une mention détaillée dans son dossier. Doivent notamment y être consignées une description des moyens utilisés, la période pendant laquelle ils ont été utilisés et une description du comportement qui a motivé la prise ou le maintien de cette mesure.
Tout établissement doit adopter un protocole d'application de ces mesures en tenant compte des orientations ministérielles, le diffuser auprès de ses usagers et procéder à une évaluation annuelle de l'application de ces mesures.
Les nouvelles dispositions législatives introduisent donc des principes nouveaux qui reposent sur une intégration des droits fondamentaux de la personne, tels que les Chartes et diverses législations les énoncent avec les pratiques professionnelles. Cette intégration des droits a pour effet d'assujettir, sans exception, toutes les interventions relatives à l'usage de la force, de l'isolement et des contentions à ces nouvelles règles.
La nouvelle législation définit bien le contexte dans lequel le recours à la force, à l'isolement et aux contentions sera permis. Essentiellement, on y recourt pour contrôler la personne et ce, dans le seul but de l'empêcher de s'infliger des lésions à elle-même ou d'en infliger à autrui.
L'utilisation de ces mesures n'est donc permise que dans un but de protection. Constituant des atteintes graves à plusieurs droits fondamentaux, dont au premier chef, les droits à l'inviolabilité et à la liberté de la personne, elles doivent s'appliquer dans un cadre strict. En conséquence, les risques que les personnes s'infligent des lésions à elles-mêmes ou en infligent à autrui doivent être prévisibles et actuels. Ces mesures ne doivent pas être imposées lorsqu'une simple possibilité éventuelle d'infliction de lésions existe.
Ces mesures ne sont permises que pour éviter l'infliction de lésions. En conséquence, elles ne sont pas permises pour prévenir d'autres comportements, à moins qu'une autre base légale ne le permette. Par exemple, une personne qui fait l'objet d'une ordonnance de garde en établissement en vertu de la Loi sur la protection des personnes dont l'état mental présente un danger pour elle-même ou pour autrui est obligée de demeurer, même contre son gré, à l'hôpital, et ce dernier doit prendre les mesures nécessaires, y compris le recours à la force, pour la garder contre son gré.
Le cadre d'application stricte de ces mesures est bien défini dans la loi, on y prévoit que l'utilisation de ces mesures doit être minimale et exceptionnelle.
L'utilisation minimale de ces mesures comporte deux aspects : on ne doit y recourir que pour la durée minimale nécessaire pour assurer la protection de la personne et la mesure appliquée est la mesure minimale applicable, c'est-à-dire celle qui porte le moins atteinte aux droits de la personne.
Le caractère exceptionnel de la mesure, tel que spécifié par le législateur, signifie littéralement que cette mesure doit être une mesure d'exception, c'est-à-dire qu'on doit l'utiliser seulement lorsque tous les autres moyens qui portent moins atteinte aux droits de la personne ne peuvent l'être. Il s'agit essentiellement d'un moyen de dernier recours.
[1] Voir Association des hôpitaux du Québec. "L'utilisation de la contention physique chez les personnes âgées: une pratique à réviser". 1996, p. 9.
[2] Idem, p. 10.
[3] Collège de Médecins du Québec "Recommandations concernant l'utilisation de la contention et de l'isolement", Montréal, Québec, 1999.
[4] Idem, Section Définitions, p. 3
[5] Idem, Section Définitions, p. 3.
[6] A.H.Q. Utilisation de la contention chez les personnes âgées, une pratique à réviser. Document de référence no. 2, 1996, p. 4.
[7] Règlement sur l'organisation et l'administration des établissements, R.R.Q., c. S-5, r.2.1, art. 6, al. 18.
[8] Idem, art. 55
À suivre dans les Actes du colloque...